Проф. Николова: В България лечението на ХИВ/СПИН е напълно безплатно 

На 1 декември отбелязахме Световния ден за борба срещу СПИН, чиято цел е да се повиши обществената информираност относно ХИВ и СПИН, значението на превенцията и напредъка в лечението, както и да се окаже подкрепа на засегнатите. Какво се прави в България, как се живее със СПИН, как да се предпазим от заразяване и други важни отговори дава проф. д-р Мария Николова. Тя е председател на Консултативния съвет по ХИВ/СПИН и СПИ и завежда Националната референтна лаборатория по имунология и отдел „Имунология“ в Националния център по заразни и паразитни болести.

-Проф. Николова, какво са ХИВ и СПИН? 

-HIV или вирусът на човешкия имунен дефицит е ретровирус, който се предава по кръвен път и атакува най-важния вид човешки имунни клетки CD4 Т-лимфоцитите. С помощта на CD4 T-клетките се осъществяват всички видове имунни реакции – и образуването на антитела, и Т-клетъчната цитотоксичност. CD4 T-клетките са необходими за защитата от всички видове патогени – вируси, бактерии, паразити. От тях зависи формирането на имунната памет, а също така – регулацията на имунните отговори и ограничаването на патологичните им прояви.
Острата HIV инфекция се проявява с леки грипоподобни симптоми и може да се пропусне. В 95% от случаите обаче, имунната система не се справя с вируса и инфекцията се превръща в хронична. HIV остава да живее и да се размножава в клетките, притежаващи рецептора CD4. Ако не се започне своевременно лечение, вирусният товар нараства, а CD4 T-клетките, макар и бавно, намаляват. Когато се достигне първото критично ниво от 400 клетки/ мл (долна граница на нормата за здрави хора на възраст 18-65 г.), започват първите клинични прояви на имунен дефицит. Зачестяват инфекциите, които протичат по-дълго от обичайното, често – с усложнения и по-трудно поддаващи се на лечение. Първият алармиращ признак са инфекции от необичайни причинители – микроорганизми, които не предизвикват заболяване при здравите хора, а само когато имунната система по някаква причина не работи добре. Наричаме ги опортюнистични. След доста дълъг период от време, средно 3 – 7 години, когато броят на CD4 T-клетките падне под 200/ µl, се достига до последния стадий на инфекцията – СПИН – синдром на придобита имунна недостатъчност, с клинични прояви на тежък имунен дефицит.

-Защо СПИН е толкова опасен? 

-Когато се стигне до стадия на СПИН имунната система е много тежко поразена и организмът е напълно уязвим, включително за „безобидни“ за здравата имунна система микроорганизми. Така например, цитомегаловирусът и туберкулозният микобактерий са чести причинители на хронични латентни инфекции. „Латентна“ означава непроявена, защото имунната система ограничава размножаването на тези микроорганизми. При болните със СПИН обаче, „спящите“ микроорганизми се активират и болните могат да загинат от цитомегаловирусен менингит, тежки форми на туберкулоза и други редки инфекции, причинени от гъбички и паразити. Зачестяват и раковите заболявания, защото отпада друга съществена имунна функция – надзорът над туморните клетки.

-Как се проявява СПИН? 

-Както споменах, най-характерни са честите, продължителни и трудно поддаващи се на лечение „необичайни“ инфекции. Примери за прояви на СПИН са:
• кандидоза (гъбична инфекция), засягаща хранопровода, бронхите, трахеята или белия дроб;
• други гъбични инфекции: хистоплазмоза, извънбелодробна или чревна криптококоза, чревна изоспориаза, пневмония, причинена от пневмоцисти;
• ретинит, причинен от цитомегаловирус;
• персистиращи над 1 месец лезии, бронхит, езофагит, причинени от H.simplex;
• повтарящи се септични състояния, причинени от салмонела;
• различни ракови заболявания: инвазивен рак на маточната шийка, Сарком на Kaposi, Лимфом на Burkitt и др. видове лимфоми;
• клинично проявена туберкулоза или дисеминирана инфекция от нетуберкулозни микобактерии;
• мозъчна токсоплазмоза;
• прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия (постепенно разрушаване на миелиновата обвивка на аксоните на нервните клетки, което води до нарушение в предаването на нервните импулси);
• ХИВ-свързана енцефалопатия: проявите са проблеми с паметта и концентрацията, промени в емоционалните и интелектуални реакции, поведенчески промени, напомнящи деменция;
• Болните често проявяват системни симптоми като треска, изпотяване, увеличени лимфни възли, диария, слабост и загуба на тегло.

-Може ли да сме заразени, но да си останем носители на вируса за цял живот, без да се разболеем? 

-Малък е процентът на хората, които се отличават с естествена устойчивост към инфекцията (около 0.3 – 0.4% ). При т.нар. Long-term-non-progressors, поради генетични особености на имунната си система и независимо от наличието на висок вирусен товар, инфекцията не се развива, броят на CD4 T-клетките се запазва поне 7 години и не се достига до етап на СПИН. Още по-малка „привилигерована“ група са т.нар. елитни контрольори, които съхраняват имунната си система и поддържат недоловимо ниски нива на вирусен товар без специфична терапия.

-Какъв е животът с ХИВ? 

-Не трябва в никакъв случай да се достига до СПИН в наши дни.
Първо, защото инфекцията и начините на заразяване са добре проучени и без усилие могат да се избегнат.
Второ, защото дори и да сме се изложили на необмислен риск, съществува т.нар. пост-експозиционна профилактика. Това е комбинация от специфични за вируса медикаменти, които, ако се приемат незабавно по съответна схема след рисковия контакт, предотвратяват инфекцията.
Трето, дори и по нещастно стечение на обстоятелствата да сме се заразили, днес можем напълно да разчитаме на адекватно лечение. Това е съвременната комбинирана антиретровирусна терапия (АРТ), която претърпя невероятна еволюция от 1984 г. насам. Ако се приложи навреме и се взима непрекъснато, тя предотвратява безусловно риска от разрушаване на имунната система и СПИН. При това, съвременните антиретровирусни лекарствени препарати са много усъвършенствани. Страничните им ефекти са сведени до минимум, а приемът е максимално олекотен – до 1 комбинирана таблетка веднъж на ден. Очаква се и масово навлизане на инжекционните депо-препарати, които ще се прилагат само веднъж месечно. Данните показват, че съвременният правилно лекуван ХИВ+ пациент има същата продължителност и качество на живот като своите връстници.

–Какво се прави у нас за тези пациенти? 

-В България, благодарение на Националните програми за превенция и лечение на ХИВ/СПИН, финансирани към МЗ, е осигурено напълно безплатно лечение на пациентите с ХИВ инфекция. Към момента се предоставят около 30 препарата за комбинирана терапия, съответстващи на съвременните европейски и световни методични насоки. Безплатни са и необходимите за клинико-лабораторна оценка и проследяване на ефекта от терапията прегледи и изследвания. Необходимо е лицето с потвърдена от НРЛ по ХИВ инфекция да се регистрира в едно от петте специализирани отделения за лечение на ХИВ/СПИН в София, Варна, Пловдив, Плевен или Стара Загора. Информация и контакти получавате при издаване на потвърдителния протокол.
Това лято Министерският съвет прие нова Национална програма за превенция и контрол на ХИВ и сексуално предавани инфекции в Република България за периода 2021-2025 г. Тя е естествено продължение на предходните три програми, в периода 2004-2008 г., 2009-2015 г. и 2017-2020 г., подпомогнати от Програмата „Превенция и контрол на ХИВ/СПИН”, финансирана от Глобалния фонд за борба срещу СПИН, туберкулоза и малария (ГФ). Благодарение на тези много добре разработени и осъществени програми епидемията в България може да се счита за успешно контролирана, а въведените практики съответстват на съвременните европейски практики.
Най-важната цел на новата програма е осигуряване на устойчивост на постигнатите добри практики по отношение на превенцията, ранната диагностика, укрепването на епидемиологичния надзор, осигуряването на цялостна грижа за инфектираните, техните семейства и уязвимите групи и създаването на подкрепяща среда за устойчивост на националния отговор на ХИВ и СПИ.
Своевременното откриване, регистриране и лечение са гаранция за ограничаване на случаите на СПИН, което е сред основните цели на националната програма. По отношение на ранното диагностициране има какво да се желае – и през последната година значителен дял от новооткритите лица с ХИВ инфекция са в стадий на напреднал имунен дефицит. Причината е, че хората не се изследват достатъчно рано.
От чисто медицинска гледна точка съвременната АРТ осигурява добро качество на живот на засегнатите пациенти, но проблемът не се изчерпва с това. Приоритетна област на Националната програма е „Осигуряване на качествено лечение, грижи и подкрепа на хората, живеещи с ХИВ и СПИН“. Това означава интегриран подход и всеобхватни услуги по превенция, диагностика, лечение, грижи и подкрепа на пациентите и техните семейства. Трябва да признаем, че трудно се преодоляват стигмата и дискриминацията, придружаващи заболяването още от самото зараждане на епидемията. Те са основното предизвикателство пред социалната реинтеграция на хората, живеещи с ХИВ, и са съществена бариера за получаването на необходимите лечение, грижи и подкрепа, защото негативната обществена нагласа силно рефлектира върху пряко засегнатите от заболяването.

-Има ли вече ваксина срещу заболяването? 

-Разработването на ваксина срещу ХИВ има вече дълга и, за съжаление, неуспешна досега история. Работи се в две насоки – профилактична, т.е. предотвратяваща заразяване ваксина, и терапевтична, която да подпомогне имунната система да се справи с вируса, след като вече е настъпила хроничната инфекция. В момента има няколко десетки обнадеждаващи прототипа на ваксини в напреднала фаза на проучване. По отношение на профилактичната ваксина се залага на т.нар. широко неутрализиращи антитела, които да блокират навлизането на вируса в уязвимите клетки. Терапевтичната ваксина цели да подпомогне Т-клетъчния имунен отговор срещу вируса и особено – генерирането на имунна памет, което е силно нарушено при хроничната ХИВ инфекция. Възлагат се големи надежди на модела иРНК ваксини, успешно използван срещу SARS-CoV-2.

-Какво е PrEP? 

-PrEP означава пред-експозиционна профилактика. За разлика от пост-експозиционната профилактика, когато има осъществен контакт с източник на инфекция, тук става въпрос за „профилактичен“ прием на антиретровирусни медикаменти, които да подействат в случай, че се стигне до инфекция. Ясно е, че този подход има смисъл само при реален риск, т.е. когато лицето има серопозитивен партньор или практикува незащитен секс с непознати партньори. Установено е, че PrEP намалява риска от заразяване по полов път с 99%, а чрез инжекционни наркотици – със 74%, при условие, че профилактиката се прилага съгласно лекарските предписания. У нас PrEP все още не е официално възприета практика но предстои във връзка с осъвременяването на Методичното ръководство за мониторинг и лечение на пациенти с ХИВ/СПИН.

–Къде по света е най-разпространено това заболяване? 

-Над 35 млн. са хората, живеещи с ХИВ и СПИН по света (ХЖХС). Близо 137 000 души са били диагностицирани с ХИВ в Европейския регион през 2019 г., включително 25 000 в ЕС /ЕИП, Субсахарска Африка остава най-тежко засегната, където средно 1 от 25 възрастни (3.7%) живее с HIV, начело с ЮАР (7,8 млн. заразени към 2020 г.). В Африка се намират около две трети от всички хора, живеещи с ХИВ по света. В Азия най-тежко засегната е Индия с 2,3 млн. заразени, а в Ю. Америка – Бразилия с около 930 000.
България стои добре по отношение на честотата на тази инфекция. Средната заболяемост (брой случаи на 100 000) у нас през 2019 г. е 3.4 на фона на 4.9 средно за Европа (ЕС и ЕИО).

–А колко хора са регистрирани с ХИВ у нас? 

-Към 31.07.2021 г. броят на регистрираните в лечебни заведения ХИВ+ лица е достигнал около 2 000. Важно е да се отбележи, че над 95% от регистрираните с ХИВ инфекция получават АРТ и състоянието им редовно се проследява.
Крие ли риск боледуването от COVID-19 за хората, живеещи със СПИН?
Добрата новина е, че хората с ХИВ, които приемат АРТ, изглежда не боледуват по-често, нито пък – по-тежко от новата инфекция. Това показват литературните и нашите собствени данни. Нещо повече – прекараната инфекция не се отразява значимо на имунното възстановяване, когато ХИВ вирусният товар е добре контролиран от АРТ.
Има едно „но“ – ХИВ-положителните лица имат склонност да боледуват по-продължително време, при което нараства рискът от възникване на мутации в инфектиращия вирусен щам.
Другата добра новина е, че пациентите с ХИВ отговарят много добре на имунизация с регистрираните ваксини и развиват адекватен антитялов и клетъчен отговор. Това превръща ваксинирането им в приоритетна задача.